स्वप्रमाणित घोषणा - पत्र

आय/जाति/निवास प्रमाण - पत्र हेतु

में डेमो पुत्र/पुत्री पति श्री डेमो कुमार माता श्रीमती डेमो देवी जन्म तिथि 27/05/2006 व्यवसाय मजदूरी जन्म स्थान मोहद्दीपुर जाति पिछड़ी उपजाति कुमार निवास मोहद्दीपुर थाना मोहद्दीपुर तहसील गोरखपुर जिला गोरखपुर घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र मैं दिए गये विवरण तथ्य एवं मेरी जानकारी विश्वास में शुध्द एवं सत्य है, मै मिथ्या/विवरण तथ्यों को देने के परिणामों से भलीभांति अवगत हूँ! यदि आवेदन पत्र में दिए गये कोई विवरण/तथ्य मिथ्य पाए जाते है, तो मेरे विरुद्ध भा.द.वि. 1960 कि धारा 199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के लिए स्वयं उत्तर दायी होऊंगा/होउंगी

दिनांक 15/02/2025